Fratura do Fêmur (Aula Profº Elvis)

 Constituído de três partes:

• Diáfise e Duas epífise proximal e distal

Epífise proximal 

• Colo do fêmur 
• Trocante Maior e Menor 

Epífise Distal

• Epicôndilo e côndilo medial e lateral 
• Fossa intercondilar 
• Faceta Patelar 

Fratura do colo do Fêmur 

Capsula Articular do Quadril: 

    Surge do acetábulo e insere-se anteriormente na linha intertrocantérica e posteriormente numa posição mais proximal. Metade lateral do colo é extracapsular. Parte do colo intracapsular é banhada pelo liquido sinovial dificultando a formação do calo.  

    O desenvolvimento de osteonecrose após fratura do colo refere-se ao suprimento sanguíneo. A maior parte é derivada da artéria circunflexa que ascendem sob a capsula ao longo do colo até a cabeça fo fêmur. Apenas uma pequena porção é irrigada pelo ligamento redondo.

Na presença da fratura os vasos são rompidos, podendo ocorrer revascularização antes que ocorra colapso secundário á necrose vascular. é fundamental que uma fratura instável seja estabilizada. 

  

Etiologia: 

                Ocorrem com maior frequência na 7ª e  8ª década de vida, nas quais o efeito osteoporose, principalmente nas mulheres, é mais predominante.

               A  fratura pode ocorrer também devido a uma metástase de carcinoma, provocando destruição óssea sem sem reação do periósteo.

               Traumatismo de alta energia devido (atropelamentos e acidentes), direto na região trocantérica ou por rotação externa, colidindo com o rebordo acetabular e consequente cominução. 

Fratura Proximal do Fêmur 

       Classificação: 

Quanto a localização do traço: A) Transtrocanteriana , B) Cervical e C) Cabeça.

Classificação para as fraturas do colo: 

• Pela localização anatômica
• Pelo angulo do traço da fratura (Pauwels) 
• Pelo desvio da fratura (classificação de Garden)

Localização Anatomica: São Classificadas de acordo com a região acometida.

Ângulo do traço da fratura:  Pawels dividiu em três: 

Tipo I: Forma um ângulo de 30 graus com uma linha horizontal 

Tipo II: Forma um ângulo de 50 graus com uma linha horizontal 

Tipo III: Forma um ângulo de 70 graus com uma linha horizontal (quase vertical)  

Desvio da Fratura  - Garden 

Grau I: Fratura incompleta ou na qual o grupo de trabéculas no colo demostra uma "fratura em galho verde"

Grau II:  Fratura completa, não sendo afetada a linha das trabéculas.

Grau III: Fratura completa com desvio parcial com trabéculas desalinhadas.

Grau IV: Fratura completa com desvio total.

OBS: Pode ser agrupar graus I e II em não desviadas e II e IV desviadas.

Desvio da Fratura de Garden 

Estagio I: Incompleta (Abduzida ou Impactada), ângulos das trabéculas mediais da cabeça  e do colo  > 180° 

Estagio II: Completa, sem deslocamento, ângulos das trabéculas mediais da cabeça e do colo = 160°  

Estagio III: Completa. com deslocamento mediais, trabéculas parciais da cabeça não alinhadas com as trabéculas pélvicas.

Estagio IV: Completa. com deslocamento completo, trabéculas mediais da cabeça alinhadas com as trabéculas pélvicas.

Diagnostico:  

Clinico: 

• Inspeção estática: Rotação Externa +  encurtamento.
• Inspeção Dinâmica: Impotência Funcional    
• Mobilidade Articular: Ausente devido ao quadro algico.

Quadro Clinico: 

• Dor 
• Deformidade 
• Edema
• Sensibilidade 
• Espasmo Muscular 
• Perda da função 

Tratamento:     Fraturas não desviadas - Estáveis 

• Apresenta bons resultados 
• Opta-se pela fixação cirúrgica para não transforma em fratura em fratura instáveis, evitando complicações.   

Fraturas desviadas - Estáveis: 

• Existem muitas técnicas e controvérsias porem todos seguem dois princípios: 
• Principio da compressão 
• Principio da Estabilidade.

Princípios da Compressão: 

      Refere-se a qualquer método que gere compressão; Desviar no plano sagital no momento da compressão; Desvio na comunição tende a ocorrer maior encurtamento quando comparado a estabilização; Para conseguir a compressão deve reduzi-la não anatomicamente na posição de valgo-anteversão levando a complicações.

Princípios da Estabilidade: 

      Qualquer método que gere estabilização diretamente; Fixação anatomica bloqueando o foco da fratura não permitindo o deslizamento entre os fragmentos; Podem ocorrer encurtamento porem tende a ser de menor grau.

Tratamento:

      Segundo Camargo (2004) as fraturas devem ser fixadas em pacientes abaixo de 65 anos. Acima desta seria indicado artroplastia, dependendo dos fatores:

• Nível de atividade do paciente 
• Grau de Osteoporose 
• Tempo decorrido entre a fratura e o tratamento 
• Doenças associadas 

Artroplastia: 

• Deve-se decidir entre prótese total ou parcial, cimentada ou não cimentada;
• Próteses parciais indicadas a pacientes com expectativas de vida ate 10 anos. (Camargo, 2004) 
• Próteses totais com maior expectativa de vida. 

Obs: 

      Prótese Cimentada: "As próteses do quadril podem ser fixadas com um cimento osseo constituído por polimetilmetacrilato, PMMA, um polímero em forma de pó que quando misturado ao monômero liquido forma uma massa que solidifica em media de 10 a 15 segundos. Esse cimento não é uma cola. Ele seca interrompendo-se entre o osso e a prótese e promove sua fixação". 

      Próteses não Cimentadas: " É aquela prótese que, depois de colocada, permite que o tecido ósseo circunvizinho cresça em sua direção, criando a fixação biológica". 

Complicações: 

• Perda da redução ou pseudo-artrose - Falha no método de osteossíntese 
• Colapso segmentar da cabeça femoral - Artroplastia 
• Retardo da Consolidação - Estimula a Consolidação 
• Rigidez Articular
• Infecção 
• Consolidação viscosa. 

Fraturas Transtrocantéricas: 

     Ocorre no terço proximal do femur, na região dos trocantes. Vai de uma linha que liga o trocante maior ao menor ate 2,5 cm abaixo do topo do trocanter menor. 

Incidencia: 

     Ocorre mais em idosos, em mulheres com osteoporose, Mais comum na sexta e setima década de vida. 

Mecanismo: 

     Geralmente causada por trauma banal - decorrente da osteoporose. Pode ser secundaria a um trauma direto do trocanter maior com o solo. Indireto - decorrente de rotação de todo o membro inferior, fraturando a região mais frágil que é a transtrocantérica.

Diagnostico 

      Clinico: 

Inspeção estática:

• Rotação externa + encurtamento 
• Dor no terço proximal 
• Equimose tardia devido a profundidade 

Inspeção Dinâmica: 

• Impotência funcional 

Mobilidade Articular: 

• Ausente devido ao quadro algico 

Tratamento: 

Fraturas Estáveis: 

• Utiliza-se redução fechada e fixação interna com pino-parafuso

Fraturas Instáveis: 

• Redução aberta e fixação interna com placas, Objetivando a estabilização da fratura. 

Fraturas da Diáfise do Fêmur: 

     Essas fraturas resultam de traumas violentos, (diretos) geralmente esta associada a algum gral de lesão de partes moles ou outras regiões do como: Cranio, tórax, abdome e outros membros. 

Força indireta pode ser: 

• Flexão 
• A combinação da torção, flexão e compressão. 
• Torção, a qual causa uma fratura em espiral. 

Diagnostico Clinico é Evidente:

• Dor 
• Deformidade e encurtamento da coxa
• Aumento do volume e incapacidade funcional 
• Mobilidade anormal 
• Ligamentos e Meniscos estão comprometidos em cerca de 23% a 50% das fraturas (SIZINIO,2003) 

Classificação AO 

Grupo A são as simples de traço único. 

• Traço único 
• Espiralar 
• Oblíquo 
• Transverso  

Grupo B - Fraturas em Cunha

• Cunha 
• Cunha giratória 
• Cunha de flexão 
• Cunha Fragmentada 

Grupo C - Fraturas Complexas (cominutivas) 

• Cominutivas
• C. Torcionada 
• C. Segmentada 
• C. Não espiroides 

Tratamento: Incruente

     Uso de tração: requer tempo de internação e associa-se a rigidez articular, atrofia muscular e osteoporose. Mantida por 3 a 4 semanas ou ate formação do calo fibroso. 

Cirúrgico: 

    A osteossíntese produz uma adequada redução e estabilização dos fragmentos ósseos, permitindo recuperação funcional mais acelerada. 

Métodos de Osteossíntese: 

• Haste intramedular: Tratamento das fraturas fechadas 
• Placa e parafusos: Opção para fraturas graves 
• Fixadores externos: Tratamento de fraturas expostas ou infectadas.

  Por: Iara Souza