Exercício para coletas de dados sobre amputados (ProfºRui)

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
COMPONENTE CURRICULAR			Órteses e Próteses
TEMA	Amputação
PROFESSOR:		Rui Araújo Junior

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR

1. IDENTIFICAÇÃO

Data da Avaliação___/___/______

Nome do paciente____________________________________Idade_______

Data de Nascimento___/___/_____ Fone:__________________

Estado Civil_____________________________ Sexo ( ) masculino ( ) feminino

Nacionalidade____________________Profissão:_______________________

2. ANAMNESE

HDA_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HDP_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HF_____________________________________________________________

Tempo de amputação______________________________________________________

- Nível de amputação______________________________________________________

- Peso aproximado __________Kg - altura__________

- Queixa principal________________________________________________

- Expectativa do paciente___________________________________________

- Medicamentos utilizados__________________________________________

- Realizou cirurgia anterior________________________________________________________________________________________________________________________

Realizou reabilitação anterior________________________________________________________________________________________________________________________

- Quais os problemas associados____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Fuma ( )Sim ( )Não - quantos cigarros por dia_______ - há quanto tempo________

- Alcoólatra ( )Sim ( ) Não - Há quanto tempo___________

- Condições Sócio-econômicas ( )ruim ( )regular ( )bom

- Estado emocional durante a avaliação ( ) calmo ( )agitado ( )misto

- Nível de dificuldade para transpor obstáculos arquitetônicos

no trabalho ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande

em casa ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande

3 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Presença de dor fantasma ( )sim ( )não

Local___________________________________________________________

_______________________________________________________________

Duração________________________________________________________

- Tipo da dor ( ) ardência ( ) queimação ( ) torcedura ( ) fisgadas

( )outro Qual.:____________________________________________

Presença de sensação fantasma_______________________________________________

4 ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIAS

Transferências (cama para cadeira de rodas, banheiro, automóvel)

( )dependente ( )independente ( )parcialmente independente

Deambulação

( ) com muletas ( )andador

( ) com auxílio ( ) sem auxílio

Risco no domicílio (corrimão de segurança, escada, tapetes, piso escorregadio...)___________________________________________________